Der (oftmals steinige) Weg zur Rehabilitation
Wir berichten vom (oftmals steinigen) Weg zur Rehabilitation und geben Tipps und Hinweise für Betroffene.
Ein von der Schweizer Prognos AG in Basel erstelltes Gutachten unterstreicht die Wirtschaftlichkeit der Rehabilitationsmaßnahmen. Das zunächst für ausgewählte Indikationen erstellte Gutachten belegt, dass für jeden in die Rehabilitation investierten Euro die Volkswirtschaft fünf Euro zurückerhält. Nebenbei erhalten Rehabilitationsmaßnahmen der Volkswirtschaft jährlich 150.000 Arbeitskräfte. Auch die Untersuchungen der Deutschen Rentenversicherung bestätigt den Nutzen der Rehabilitation. Doch in der Praxis werden den Patienten oftmals schon im Antragsverfahren riesige Steine in den Weg gelegt, das die betroffenen Patienten als zermürbend empfinden. Mit Abgabe des Antrages beginnt häufig eine harte Geduldsprobe für den Patienten.
Immer wieder berichten Patienten, dass Maßnahmen abgelehnt werden:
- Mit einfachem Schreiben (statt einem Bescheid) an den Patienten, welches den Patienten im unklaren lässt, wie er sinnvoll gegen die unberechtigte Ablehnung vorgehen kann. Verlangen Sie von Ihrem Kostenträger einen Bescheid, gegen den Sie dann im Falle der Ablehnung einen begründeten Widerspruch einlegen!
- Mit völlig unzureichend begründeten Entscheidungen, die sich in keiner Weise mit Ihrem im Antrag dargelegten Krankheitsbild auseinander setzen. Die Entscheidung über Ihren Antrag auf stationäre Rehabilitation bzw Vorsorgemaßnahme ist eine „Ermessensentscheidung“, das heißt eine Ablehnung muss in Ihrem konkreten Fall begründet sein und zwar nicht nur mit Allgemeinplätzen, die auf jeden anderen Fall auch passen würden. Weisen Sie in Ihrem Widerspruch gegen einen unzureichend begründeten Bescheid darauf hin, dass die Entscheidung schon alleine deshalb „ermessensfehlerhaft“ ist, weil die Begründung sich nicht mit Ihrem Antrag auseinandersetzt.
- Mit dem lapidaren Hinweis, dass ambulante Maßnahme ausreichen würden, ohne jede Begründung, warum die von Ihrem Arzt festgestellte stationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht vorliegt und ohne Prüfung, ob für Sie ambulante Behandlungsmöglichkeiten überhaupt sinnvoll erreichbar sind oder sich auf Grund Ihrer Krankheit nicht verbieten.
- Mit der Ablehnung der von Ihnen im Antrag gewünschten Klinik. Sie haben einen Anspruch, dass Ihr Wunsch auf Behandlung in der von Ihnen ausgewählten Klinik (Wunsch- und Wahlrecht) berücksichtigt wird, wenn die Klinik einen Versorgungsvertrag nach dem fünften Sozialgesetzbuch geschlossen hat und medizinische Gründe für die Wahl der Klinik vorliegen. Ihr Wunsch darf nicht nur mit der Begründung, dass Ihre Kasse einen Vertrag mit einer anderen Klinik habe oder eine andere Klinik günstiger sei, abgelehnt werden. Im schlimmsten Fall können Sie der Kasse anbieten, zusätzliche Fahrtkosten selbst zu übernehmen.
Für Sie als Versicherten stellt sich daher die Frage, wie dieser Teufelskreis am effizientesten durchbrochen werden kann. Denn das Ergebnis ist klar: Sie müssen nicht auf ihren gesetzlichen Anspruch auf Rehabilitation verzichten, weil der Sachbearbeiter einer Kasse kurzfristig Geld sparen will. Dabei sind Ihr Fingerspitzengefühl und Ihre Hartnäckigkeit entscheidend, ob Sie Ihre Rehabilitation in Ihrer Wunschklinik doch noch in abgemessener Zeit bewilligt bekommen. Keinem ist geholfen, wenn Sie erst nach jahrelangem Klageverfahren die gewünschte und ihm zustehende Maßnahme antreten dürfen. Außerdem verfügen viele Patienten nicht über die Mittel, mit den Kosten für die Rehamaßnahme in Vorleistung zu gehen, um gegebenenfalls nach jahrelangem Rechtsstreit vor den Sozialgerichten eine Erstattung zu erstreiten.
In der Praxis bedeutet das, dass bereits der Antrag auf eine Rehabilitationsmaßnahme mit Hilfe des behandelnden Arztes sorgfältig begründet werden sollte. Ein kurzes Gutachten, in dem die Gründe für die Maßnahme ärztlich dargelegt sind, bringt den Kostenträger schon in Begründungsnot, will er den Antrag ablehnen. Denn: gutachterliche Feststellungen des behandelnden Arztes haben grundsätzlich das gleiche Gewicht wie Feststellungen des MDK.
Sollte der Antrag abgelehnt werden, besteht noch keinerlei Grund zur Besorgnis. In diesem Fall ist es ratsam, sich wiederum schriftlich an den Kostenträger zu wenden und mit ergänzter Begründung, die Notwendigkeit einer Rehabilitationsmaßnahme darzulegen. Beachten Sie bei einer Ablehnung die Rechtsbehelfsbelehrung, der Widerspruch ist binnen einzulegen. Bleiben Sie hier am Ball und machen Sie mit den oben aufgeführten Begründungen deutlich, dass Sie Ihre Rechte kennen. Mittlerweile gibt es auch Hilfestellungen bei vielen Vermittlungs- und Beratungsstellen. Darüber hinaus stehen zwischenzeitlich viele Kliniken den Versicherten mit Rat und Tat zur Seite. Auch der Arbeitskreis Gesundheit e. V. ist Patienten neben der Auswahl einer geeigneten Rehaklink gern bei allen Fragen rund um das Antragsverfahren behilflich.
Weitere Informationen zum Wunsch- und Wahlrecht finden Sie hier.
