Seit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz können gesetzlich Krankenversicherte ihre Rehabilitationsklinik frei wählen, ggf. gegen Zahlung von Mehrkosten, sofern die Kliniken medizinisch gleich gut geeignet sind und die Patienten keine berechtigten Gründe nach § 9 SGB IX für die Wunschklinik haben. Die Krankenkassen DAK und IKK Classic haben im Rahmen dieser Regelung rechtswidriges Verwaltungshandeln an den Tag gelegt.

Die DAK hat bspw. die Äußerung einer Wunschklinik ihrer Versicherten zum Anlass genommen, das Sachleistungsprinzip außer Kraft zu setzen. Versicherte wurden dazu aufgefordert, die Kosten für die Rehabilitation zu verauslagen sollen und im Nachgang die Originalrechnung einzurechnen, um einen Teil der Kosten erstattet zu bekommen. Der Arbeitskreis hat hierzu auch bereits Patienten bei der Durchsetzung ihrer Rechte unterstützt (s. Newsmeldung vom 24.01.2017).

Der Bundesverband Deutscher Privatkliniken (BDPK) hat sich gegen diese Praxis beschwert. Weitere Beschwerdepunkte des Schreibens samt Anlagen an die BVA waren, dass Mehrkosten dem Patienten gegenüber nicht transparent begründet und zwischen der Klinik und dem Patienten, statt zwischen der Krankenkasse und dem Patienten abgerechnet wurden. Weiterhin wurden vertraglich vereinbarte Vergütungen gegenüber Rehabilitationskliniken bei der freien Klinikwahl des Versicherten nicht eingehalten.

Das BVA hat im Februar 2017 das Ergebnis der aufsichtsrechtlichen Prüfung, die im Nachgang an das Schreiben des BDPK erfolgte, dargelegt. Dieses umfasst folgende Aspekte:

  • das in der gesetzlichen Krankenkasse geltende Sachleistungsprinzip ist ebenfalls wirksam, wenn der Versicherte seine medizinische Rehabilitati-onseinrichtung frei auswählt
  • ggf. anfallende Mehrkosten sind bei einem bestehenden Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V immer zwischen Versichertem und Krankenkasse abzurechnen
  • Krankenkassen müssen bei ihrer Ermessensentscheidung zur Klinikwahl berechtigte Wünschen der Patienten beachten und ggf. anfallende Mehrkosten müssen mittels Bescheid begründet werden
  • die zwischen Krankenkassen und Reha-Einrichtungen vertraglich festgehaltenen Vergütungsvereinbarungen sind verbindlich, auch wenn der Versicherte die entsprechende Klinik frei auswählt.

Um ein rechtskonformes Verwaltungshandeln der Krankenkassen sicher zu stellen, hat das BVA weitere aufsichtsrechtliche Erörterungen mit der DAK und der IKK classic aufgenommen.

Wenn Ihnen ein solches Verhalten von Krankenkassen zum Sachleistungsprinzip bei Patientenfällen bekannt ist oder Sie selbst betroffen sind, wenden Sie sich gerne an unsere Geschäftsstelle. Gerne unterstützen wir Versicherte im Rahmen unserer Möglichkeiten, ggf. auch mit Beschwerden beim BVA.

Ihr Arbeitskreis Gesundheit e. V.