Begründet werden die Zuzahlungsverlangen – ohne Eingehen auf medizinische oder sachliche Gründe – mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Die Wunschklink sei „teurer“ als die zunächst zugewiesene Vertragsklinik, entsprechend seien die Mehrkosten von den Versicherten zu tragen.

In den dem Arbeitskreis Gesundheit vorliegenden Fällen hatte der Versicherte medizinische Gründe und / oder zwingende persönlich zu beachtende Gründe vorgebracht und mittels Attesten etc. dargelegt, die zu einer Zuweisung der Wunschklinik ohne Zuzahlungsbegehren hätten führen müssen.

Nach Intervention und teilweise direkter Kontaktaufnahme mit den betreffenden Krankenkassen und nach Erörterung der Rechtslage wurden die jeweiligen Zuzahlungsverlangen letztlich fallengelassen.

Wie den Krankenkassen bekannt ist, gilt folgende, durch höchst richterliche Rechtsprechung bestätige Rechtslage:

Die stationäre Reha-Maßnahme gilt seit dem 01.07.2007 als Anspruchspflichtleistung, wenn die Notwendigkeit der Maßnahme aus medizinischen Gründen festgestellt wurde (§§ 40 Abs. 1, Abs. 2, § 11 Abs. 2 SGB V).

Mit seinen Urteilen vom 07.05.2013 (Az: B 1 KR 12/12 R und B 1 KR 53/12) stellte das Bundessozialgericht als Grundsatz klar, dass Versicherte für eine Rehabilitationsleistung in einer Klinik, mit der ein Versorgungsvertrag gem. § 111 SGB V besteht, aufgrund des Sachleistungsprinzips nicht zur Tragung von Mehrkosten verpflichtet werden dürfen.

Der Begriff "Versorgungsvertrag" ist nicht gleichzusetzen mit dem Begriff "Vertragsklinik", der von den Krankenkassen häufig verwendet wird. Diese "Vertragskliniken" sind i. d. R. tatsächlich günstiger, da zwischen ihnen und der jeweiligen Krankenkasse zusätzlich ein individueller Vertrag geschlossen wurde, der eine feste Vergütung vorsieht. Ein "Versorgungsvertrag" gem. § 111 SGB V ist dagegen ein öffentlich-rechtlicher Vertrag mit den gesetzlichen Krankenkassen, der die Rehabilitationseinrichtung grundsätzlich dazu berechtigt, Leistungen an die Versicherten der GKV zu erbringen. Gesonderte Preisvereinbarungen werden hierdurch jedoch nicht geregelt. Das heißt, dass die individuell gewählte Wunschklinik des Patienten, auch wenn sie keine "Vertragsklinik" der Krankenkasse ist, dennoch über einen "Versorgungsvertrag" mit dieser verfügt, sofern sie die Voraussetzungen des § 111 SGB V erfüllt. Ob dies der Fall ist, kann in der Wunschklinik erfragt werden.

Allein mit Blick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot kann eine Zuzahlungsverpflichtung hinsichtlich anfallender Mehrkosten für die Wunschklinik nicht begründet werden. Hierfür fehlt es an einer Rechtsgrundlage. Mehrkosten können nur dann vom Versicherten verlangt werden, wenn die Klinik über keinen Versorgungsvertrag gem. § 111 SGB V verfügt oder wenn sich die Zuweisung des Versicherten in die Wunschklinik nicht medizinisch oder durch wichtige persönliche Lebensumstände begründen lässt.

Versicherte haben ein Recht, begründete Wünsche zur Auswahl einer Reha-Klinik zu äußern (vgl. § 9 Abs. 1 S. 1., S. 2 SGB IX), die von den Versicherern im Rahmen der Geeignetheitsprüfung und Auswahlentscheidung berücksichtigt und entsprechend auch geprüft werden müssen.

Hiernach ist bei der Ermessensentscheidung des Kostenträgers zwingend abzuwägen, ob medizinische Gründe bestehen, wonach eine Maßnahme in der Wunschklinik, die über einen Versorgungsvertrag gem. § 111 SGB V verfügt, gegenüber einer Maßnahme in der zugewiesenen Vertragsklinik vorzuziehen ist (§ 40 Abs. 1, Abs. 2, Satz 1, Abs. 3 SGB V).

§ 9 Abs. 1 S. 1, S. 2 SGB IX verpflichtet den Versicherer darüber hinaus, bei der Entscheidung über die Leistungen auch die persönliche Lebenssituation, das Alter, Geschlecht, Familie, religiöse und weltanschauliche Bedürfnisse des Versicherten bei dem geäußerten Wunsch zu berücksichtigen.

Ist die gewünschte Einrichtung des Versicherten aus medizinischen Gründen und / oder aufgrund der zu berücksichtigenden persönlichen Umstände gem. § 9 SGB IX zum Erzielen des Rehabilitationserfolges besser geeignet als die zunächst zugewiesene Einrichtung und besteht ein Versorgungsvertrag gem. § 111 SGB V, ist diese zuzuweisen. Anderenfalls liegt eine ermessensfehlerhafte Auswahlentscheidung des Versicherers vor.