Der Weg zur Rehabilitation - FAQ

Insgesamt gibt es in Deutschland sieben sogenannte „zuständige Kostenträger“, die für die Kosten der Rehabilitationsmaßnahme aufkommen. Welcher dieser Kostenträger zuständig ist, muss individuell ermittelt werden und hängt von verschiedenen Faktoren ab. Zuständige Kostenträger können

• die Deutsche Rentenversicherung (DRV)
• die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
• die Bundesagentur für Arbeit (BA)
• die Gesetzliche Unfallversicherung
• der Träger der Kriegsopferversorgung und Kriegsopferfürsorge
• der Träger der öffentlichen Jugendhilfe und
• die Träger der Sozialhilfe

sein. Die beiden wichtigsten Träger sind die GKV und die DRV, die zusammen 71 Prozent der bewilligten Reha-Maßnahmen finanzieren.

Die Deutsche Rentenversicherung ist als Rehabilitationsleistungsträger zuständig für Erwerbstätige, Bezieher einer Rente wegen Erwerbsminderung oder Arbeitssuchende. Hier zählt der Grundsatz: „Reha vor Rente“. Die DRV erbringt mit der Finanzierung von Reha-Maßnahmen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie mit der Finanzierung von Weiterbildungen und Umschulungen beispielsweise Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie unterhaltssichernde Leistungen (Übergangsgeld).

Die Gesetzliche Krankenversicherung hat die Aufgabe, Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu mindern, zu beseitigen oder auszugleichen. Dabei ist sie vor allem für nicht berufstätige Erwachsene und Rentner der zuständige Kostenträger. Auch die GKV erbringt Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, einschließlich unterhaltssichernde Leistungen (Krankengeld) und andere ergänzende Leistungen (Patientenschulungsmaßnahmen, Rehabilitationssport…). Hier zählt der Grundsatz: „Reha vor Pflege“.

Für Kinder und Jugendliche sind DRV und GKV gleichermaßen zuständig.

Für Leistungen aufgrund eines Arbeitsunfalles, eines Wegeunfalles oder einer vorliegenden Berufskrankheit ist die Gesetzliche Unfallversicherung zuständig.

Die Kriegsopferversorgung/-fürsorge ist zuständig bei Gesundheitsschäden, die durch Kriegsdienst, Wehrdienst oder Zivildienst verursacht wurden.

Die Jugendhilfe erbringt Leistungen, wenn eine seelische Behinderung eines Kindes oder Jugendlichen vorliegt.

Die Sozialhilfe ist als Kostenträger für alle beantragten Maßnahmen zuständig, die nicht in den Zuständigkeitsbereich eines der übrigen Rehabilitationsträger fallen. Nach § 264 SGB V sind das vor allem nicht Krankenversicherte. Wie das Statistische Bundesamt mitteilte waren das in Deutschland im Jahr 2007 über 200.000 Menschen. Diese werden im Fall der Hilfsbedürftigkeit zwar von einer Krankenkasse betreut, die entsprechenden Leistungen werden jedoch von der Sozialhilfe finanziert. Unterhaltssichernde und andere ergänzende Mittel werden nicht gewährt.

Alle Leistungsträger sind gesetzlich dazu verpflichtet zusammenzuarbeiten und ihre Leistungen zu koordinieren. Ist ein Kostenträger, bei dem der Antrag eingereicht wurde, (seines Erachtens nach) nicht zuständig, muss er den Antrag an den zuständigen Kostenträger weiterleiten und den Patienten hierüber informieren.

Für die Gewährung einer Reha durch die Kostenträger müssen vor allem medizinische Voraussetzungen erfüllt werden. Im Rahmen der Antrags-stellung für eine Reha-Maßnahme wird Ihr Arzt daher

1. Ihre Rehabilitationsbedürftigkeit
2. Ihre Rehabilitationsfähigkeit und
3. die positive Rehabilitationsprognose

prüfen. Er wird hierzu beurteilen, ob die angedachte Rehabilitation in Ihrem konkreten Fall geeignet und auch notwendig ist, um die angeführten Reha-Ziele zu erreichen.

Der Kostenträger entscheidet ausschließlich anhand der aktuellen Antragsunterlagen.

Daher ist eine präzise und verständliche Antragsbegründung wichtig:

• Alle behandlungswürdigen Diagnosen sollten in der Reihenfolge „wichtigste zuerst“ aufgezählt werden
• Liegen zusätzlich spezielle Behandlungsnotwendigkeiten vor, sollten diese vom Arzt schriftlich aufgeführt werden, ebenso wie ein bestimmtes Klima, wenn dieses für den ganzheitlichen Erfolg der Maßnahme wichtig ist
• Ebenso sollten die Reha-Ziele angeführt werden, die durch die Maßnahme erreicht werden sollen
• Zudem können die medizinischen Gründe für eine besonders gut geeignete Klinik (Wunschklinik) angegeben werden.

Bei einer Ablehnung des Antrags besteht die Möglichkeit zur Einlegung eines Widerspruchs. Auch hierbei sollten Patienten einige wichtige Aspekte berücksichtigen:

1. Widerspruchsfrist einhalten: diese beträgt 4 Wochen nach Erhalt des Schreibens und muss dringend eingehalten werden. Falls ein begründeter Widerspruch (mit Attesten) in diesem Zeitraum nicht zu bewerkstelligen ist, kann der Patient fristwahrend Widerspruch einlegen und eine Begründung bzw. ärztliche Stellungnahmen nachreichen
2. eine (erneute) ärztliche Stellungnahme einholen, die inhaltlich auf die Ablehnungsgründe des Kostenträgers eingeht und diese entkräftet Entsprechend soll das Attest z. B. bestätigen, dass ambulante Behandlungsmöglichkeiten am Wohnort ausgeschöpft oder gar nicht möglich sind, wenn der Kostenträger seine Ablehnung damit begründet, dass diese durchzuführen seien.
3. Es kommt vor, dass Ablehnungen formlos, zum Teil sogar telefonisch ausgesprochen werden und keine Begründung enthalten. Versicherte sollten immer einen schriftlichen, rechtsmittelfähigen Bescheid verlangen.

Mehr Informationen zum Thema Ablehnung und Widerspruch finden Sie hier.

Sowohl für die Deutsche Rentenversicherung (DRV) als auch für die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) gilt: Bei Zuweisung einer Klinik ist in erster Linie die medizinische Eignung für das Krankheitsbild des Patienten und für das Erreichen des Reha-Zieles vom zuständigen Kostenträger zu berücksichtigen. D.h. die nachweislich am besten medizinisch geeignete Klinik muss ohne Mehrkosten zugewiesen werden, weil es hier um die medizinische Eignung und nicht um Patientenwunsch geht.

Danach spielt das sogenannte Wunsch- und Wahlrecht (§ 9 SGB IX), das jeder Patient im Einzelfall für sich ausüben kann, eine Rolle. Aus diesem ergibt sich die zusätzliche Verpflichtung der Kostenträger bei der Klinikauswahl den berechtigten Wünschen der Versicherten zu entsprechen. Darunter versteht man vor allem besondere persönliche Lebensumstände, Alter und Geschlecht sowie religiöse und weltanschauliche Bedürfnisse.

Ein Unterschied zwischen den Kostenträgern DRV und GKV ist, dass jeder GKV-Patient nach § 40 Abs. 2 SGB V einen Rechtsanspruch auf seine medizinisch geeignete Wunschklinik hat, jedenfalls gegen Mehrkostenerstattung. Verlangt die Krankenkasse Zuzahlung vom Patienten, gilt zu prüfen:

1. Liegt ein ordnungsgemäßer Zuweisungsbescheid mit inhaltlicher Auseinandersetzung mit dem Antrag vor?
2. Ist die zugewiesene Klinik ebenso gut für einen Reha-Erfolg geeignet (Entfernung, Wartezeit, Therapien etc.)?
3. Wurden bei der Entscheidung, eine Zuzahlung zu verlangen, auch die weiteren, angemessenen Patientenwünsche berücksichtigt?

Wenn nur eine oder sogar mehrere dieser Fragen verneint werden müssen, ist das Zuzahlungsverlangen zurückzuweisen. Zuzahlungen sind nur berechtigt, wenn der Klinikwunsch sich auf persönliche Belange stützt, bspw. Klinik an der See ohne medizinische Notwendigkeit hierfür oder be-sonders komfortable Zimmerausstattung. Aber auch dann ist ein Zuzahlungsverlangen nur in Höhe der Differenzkosten der zugewiesenen Klinik und der Wunschklinik berechtigt. Wichtig in einem solchen Fall ist, dass sich der Patient vor Antritt der Maßnahme die Kosten schriftlich aufschlüsseln lässt.

Der DRV-Patient kann seine Wunschklinik ebenfalls anhand medizinischer Aspekte und wichtiger persönlicher Lebensumständen begründen. Die DRV hat keine Möglichkeit, ihre Maßnahmen gegen Zuzahlung in der Wunschklinik zu bewilligen.