Mehrkostenverlangen durch Krankenkasse in den meisten Fällen unzulässig

Da die Verfahren regelmäßig durch Anerkenntnis der GKV erledigt werden, gibt es leider nur gerichtliche Hinweise und keine ausführlichen Urteilsgründe zu den Verfahren. Trotzdem wurde bisher immer die Rechtsauffassung des AK Gesundheit bestätigt.

Die Zuweisung einer Wunschklinik darf nicht von der vorherigen Unterzeichnung einer Mehrkostenübernahmevereinbarung abhängig gemacht werden.

Krankenkassen müssen über die Zuweisung der behandelnden Klinik und eventuell zu zahlender Mehrkosten für eine Wunschklinik zweistufig entscheiden. In der ersten Stufe ist über die medizinische Eignung der in Frage kommenden Kliniken zu entscheiden. Wenn die vom Versicherten gewünschte Klinik medizinisch besser geeignet ist, ist diese zuzahlungsfrei in der ersten Stufe zu bewilligen. Ist in dieser ersten Entscheidungsstufe das wie und wo der Rehabilitation (die Auswahl der in Frage kommenden Kliniken nach medizinischen Gründen) nicht rechtmäßig ermessensfehlerfrei entschieden worden, so gibt es auch keine Grundlage für ein Mehrkostenverlangen.

Deshalb ist es weiterhin besonders wichtig, die medizinischen Gründe für eine stationäre Rehabilitation in einer bestimmten Klinik darzulegen. In Frage kommen insbesondere frühzeitigere Aufnahmemöglichkeit, weniger belastender Transport durch maßgeblich kürzere Transportwege, passender Therapieangebote auch für die Komorbiditäten …

Erst in der zweiten Stufe der Entscheidung wird nur bei medizinisch gleichwertigen Kliniken entschieden, ob Raum für ein Zuzahlungsverlangen der GKV besteht. Die tägliche Praxis vieler Krankenkassen ist daher rechtswidrig, Zuzahlung nur deshalb zu verlangen, weil eine Mehrkostenübernahmeerklärung unterzeichnet worden ist oder schlicht mit der Begründung, dass der Patient Zuzahlung zu leisten habe, weil er selbst eine Klinik ausgesucht habe.

Viele Krankenkasse berücksichtigen diese Rechtslage nicht.

Oft fehlt es schon an einer ordnungsgemäßen Entscheidung in der ersten Stufe, weil die medizinischen Gründe für die Kliniken nicht abgewogen werden. Oft wird in der zweiten Stufen kein Bescheid über die Mehrkosten erstellt, sondern nur ein nur kurzes Schreiben/fernmündliche Mitteilung mit einer Rechnung an den Patienten verschickt. Für die typischen Fälle finden Sie beim AK Gesundheit ständig aktualisiert Patientenschreiben (https://www.arbeitskreis-gesundheit.de/reha-beratung/patientenschreiben/).

Zusammen mit Beschwerden beim Bundesversicherungsamt, der Aufsichtsbehörde ünber die Krankenkassen, im Namen und mit Vollmacht der Versicherten zeigen diese Aktivitäten des AK Gesundheit Wirkung.

Die hier geschilderte Rechtsauffassung ist bisher immer von den Sozialgerichten bestätigt worden, so z. B. vom