Sowohl für die Deutsche Rentenversicherung (DRV) als auch für die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) gilt: Bei Zuweisung einer Klinik ist in erster Linie die medizinische Eignung für das Krankheitsbild des Patienten und für das Erreichen des Reha-Zieles vom zuständigen Kostenträger zu berücksichtigen. D. h. die nachweislich am besten medizinisch geeignete Klinik muss ohne Mehrkosten zugewiesen werden, weil es hier um die medizinische Eignung und nicht um den Patientenwunsch geht.

Danach spielt das sogenannte Wunsch- und Wahlrecht (§ 8 SGB IX) eine Rolle. Aus diesem ergibt sich die zusätzliche Verpflichtung der Kostenträger bei der Klinikauswahl den berechtigten Wünschen der Versicherten zu entsprechen. Darunter versteht man vor allem besondere persönliche Lebensumstände, Alter und Geschlecht sowie religiöse und weltanschauliche Bedürfnisse.

Für die Bewilligung Ihrer Wunschklinik sind folgende Voraussetzungen zu beachten:

  • Ihre Wunschklinik ist für Ihre Erkrankung besonders geeignet
  • Es besteht ein Belegungs- oder Versorgungsvertrag mit dem Kostenträger
  • Ihre Wunschklinik ist nach gesetzlichen Qualitätsstandards zertifiziert

Ein Unterschied zwischen den Kostenträgern DRV und GKV ist, dass GKV-Versicherte nach § 40 Abs. 2 SGB V einen Rechtsanspruch auf seine medizinisch geeignete Wunschklinik hat, jedenfalls gegen Mehrkostenerstattung. Lesen Sie dazu unseren Beitrag zu den Mehrkostenverlangen.
Bereits beim Einreichen Ihres Reha Antrages können Sie Ihre Wunschkliniken angeben. Nutzen Sie gerne dafür unser kostenloses Musterformular. Falls Ihre Wunschkliniken nicht berücksichtigt werden, haben Sie die Möglichkeit einer Umstellungsbitte in Form eines Widerspruchs. Auch hierfür haben wir das passende Musterformular als Download für Sie im Bereich Patientenschreiben.

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Vertragskliniken

Häufig werden vom Kostenträger sogenannte „Vertragskliniken“ genannt, die der Patient statt seiner Wunschklinik akzeptieren soll. Dabei handelt es sich um Kliniken, die spezielle Vereinbarungen mit dem jeweiligen Kostenträger vereinbart haben (Rabatt-Verträge oder Fallpauschalenvereinbarungen). Laut Bundesversicherungsamt sind diese Listen jedoch unzulässig. Bindend sind der Versorgungsvertrag §111 (GKV-Bereich) und Belegungs-/Basisvertrag (DRV-Bereich). Die medizinische Eignung der Klinik hat daher einen Vorrang zum Wirtschaftlichkeitsgebot.

Mehrkostenverlangen durch die Krankenkasse

Laut GKV-Versorgungsstärkungsgesetz können Sie Ihre Rehabilitationseinrichtung grundsätzlich frei wählen. Mehrkosten können nur gefordert werden, wenn keine besseren medizinischen Gründe für die Wunschklinik sprechen oder keine wichtigen, persönlichen Belange für den Klinikwunsch vorgebracht wurden. Begründet der Betroffene seine Wahl, so ist die Krankenkasse einer Ermessensausübung verpflichtet und muss diese in einem Bescheid über die Mehrkosten erkennbar darlegen. Ablehnungsbegründungen allein nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot sind unzulässig.

Berechtigte Mehrkosten sind gerechtfertigt, wenn keine „wichtigen“ oder medizinischen Gründe vorliegen. Das sind z. B. persönliche Belange, die keine Auswirkungen auf den Erfolg der Rehabilitation haben, wie z. B. eine Klinik an der See ohne attestierte Atemwegserkrankungen.

Eine unterzeichnete Mehrkostenübernahmeerklärung hat keine rechtliche Bindung und führt nicht unmittelbar zu einer Zahlungsverpflichtung. Die Rückforderung zu Unrecht gezahlter Mehrkosten ist möglich.